pengkajian keperawatan jiwa

PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Pendokumentasian adalah merupakan salah satu peran perawat yang sangat penting yaitu dalam melakukan dokumentasikan keperawatan. Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (miscunduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu sebagai barang bukti pengadilan. Oleh karena itu harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat).
Sistem pendokumentasian yang telah banyak digunakan Rumah Sakit Jiwa adalah pendokumentasian model Sources Oriented Record (SOR) yaitu sistem pendokumentasian yang berorientasi dari berbagai sumber tenaga kesehatan. Sistem SOR yang digunakan dilengkapi dengan adanya format pengakajian dengan model head to toe, format pengkajian psikiatri, lembar asuhan keperawatan, resume keperawatan dan buku penunjang lain yaitu buku injeksi, observasi suhu nadi, timbang terima. Namun dalam pengisian dokumentasi keperawatan belum dilakukan secara optimal dimana pendokumentasian kurang sistematis dan kurang menggambarkan kondisi klien saat itu / tidak sesuai dengan masalah keperawatan yang dialami oleh pasien.
Oleh karena itu, pada kesempatan praktika Senior keperawatan jiwa ini kami mahasiswa PSIK angkatan B VIII akan menerapkan sistem pendokumentasian dengan model Sources Oriented Record (SOR) yang beroreintasi pada masalah yang dihadapi oleh pasien. Dengan pendokumentasian yang akan diterapkan oleh kelompok, diharapkan proses pendokumentasian keperawatan di ruang Ruang Puri Anggrek akan menjadi lebih efektif dan efesien.



A. Tujuan.
1. Tujuan umum :
Setelah menerapkan sistem pendokumentasian yang efektif, efesien, akurat dan menjamin kepastian hukum.
2. Tujuan khusus :
a. Melakukan pengkajian dengan format SOR.
b. Mengidentifikasi tindakan dan perkembangan klien dengan menggunakan sistem pendokumentasian SOR.
c. Mendokmentasikan tindakan keperawatan setiap hari dengan lembar observasi.
d. Melakukan discharge planning pada klien selama dilakukan perawatan bagi yang akan pulang.
e. Melakukan resume keperawatan pada klien yang sudah pulang.
f. Mendokumentasikan pelaksanaan sentralisasi obat oral dan injeksi pada seluruh pasien kelolaan.
g. Mendokumentasikan timbeng terima setiap pergantian shift.

B. Manfaat.
1. Dengan adanya praktik manajemen keperawatan yang menerapkan sistem pendokumentasian model SOR diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di Ruang Puri Anggrek Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya.
2. Dengan adanya pengenalan sistem pendokumentasian model SOR ini diharapkan dapat mempermudah kerja perawat sehingga asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan efektif dan efesien.
3. Dengan adanya sistem pendokumentasian ini diharapkan dapat menjamin kepastian hukum bagi perawat khusunya di Ruang Puri Anggrek Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya.



C. Tinjauan Pustaka
1. Pengertian
Dokumentasi adalah semua catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi keperawatan adalah keterangan tertulis dari seluruh pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien, baik pasien yang mengalami rawat inap ataupub rawat jalan.
2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah:
a. Komunikasi
1) Koordinasi asuhan keperawatan
2) Mencegah informasi berulang
3) Meminimalkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan
4) Penggunaan waktu lebih efesien.
b. Mekanisme pertanggungjawaban
1) Dapat dipertanggungjawabkan baik koalitas dan kebenaran.
2) Sebagai perlindungan hukum bagi perawat.

c. Metode pengumpulan data
1) Mencatat kemajuan pasien secara reliabel dan obyektif
2) Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi
3) Sebagai bahan penelitian
4) Sebagai data statistik.
d. Sarana pelayanan keperawatan secara individu
e. Sarana evaluasi
f. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan.
g. Sarana pendidikan lanjut.
h. Memantau asuhan keperawatan yang diterima dan kompetensi yang berhubungan untuk asuhan keperawatan
3. Dokumentasi Asuhan Keperawatan
a. Dokumentasi pengkajikan keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah fase pengumpulan data dari proses keperawatan untuk mengumpulkan data yang sistematis. Tujuan dari pangkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan.
Tujuan dari pencatatan data pengkajian keperawatan adalah :
1). Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan respon pasien yang dinyatakan dalam diagnosa keperawatan yang mempengaruhi tindakan keperawatan yang diperlukan
2). Menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasi
3). Meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin referensi untuk mengukur perubahan pada kondisi pasien.
4). Mensuplai data yang cukup untuk memberikan alasan akan kebutuhan pasien terhadap pelayanan keperawatan
5). Memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.

b. Dokumentasi diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang meliputi : mengidentifikasi masalah pasien yang dapat dipecahkan (ditangani, dikurangi atau dirubah) melalui intervensi keperawatan. Diagnosa keperawatan menggunakan pengkajian data sampai respon pasien pada masalah keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat menggambarkan respon paisen pada masalah keperawatan yang aktual dan resiko.
Tujuan diagnosa keperawatan :
1). Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yang dimengerti oleh semua perawat
2). Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data
3). Mengenali perkembangan tindakan keperawatan
Metode dokumentasi pengkajian antara lain:
1). General survey
Mengkaji status mental klien, perkembangan tubuh, aktifitas, status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh, bicara klien.
2). Pola Fungsi Kesehatan :
Mengkaji status klien pada persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirtahat tidur, kognitif, koping, nilai atau kepercayaan.
3). ROS (Review Of Body System) :
Mengkaji system tubuh secara berurutan : Integumen, kepala (mata, hidung, mulut, gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskuler, Gastrointestinal, genitourinaria, gynecology, muskuloskeletal dan endokrin.
4). Sources Oriented Record (SOR)
Kategori diagnosa keperawaran :
1). Aktual : Menunjukkan masalah yang ada pada pengkajian data
2). Resiko/ resiko tinggi : Merupakan masalah potensial dari pengkajian data yang apabila tidak dilakukan tindakan keperawatan dapat menjadi masalah aktual
3). Kemungkinan : Menunjukkan situasi kemungkinan yang ditekankan pada pengamatan dan pengawasan.
Komponen diagnosa keperawatan :
1). Pernyataan masalah
2). Penyebab masalah
3). Tanda dan gejala
c. Dokumentasi rencana keperawatan
Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan termasuk menentukan prioritas, dan menentukan metode yang digunakan untuk penyelesaian masalah. Tujuan dari perencanaan , menyusun rencana keperawatan yang dapat digunakan dalam masalah actual, resiko atau kemungkinan reaksi manusia terhadap masalah kesehatan.
Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun rencana tindakan dengan pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses ini, perawat memprioritaskan dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan intervensi keperawatan.
Komponen yang mendasari rencana tindakan keperawatan terdiri dari 3 komponen :
1). Diagnosa keperawatan
2). Hasil yang diharapkan / kriteria hasil
3). Instruksi perawat / intervensi keperawatan
Tujuan dokumentasi intervensi keperawatan
1). Mengkomunikasikan secara tepat apa yang telah dilakukan pada pasien (mencegah duplikasi terhadap pengobatan)
2). Sebagai klaim malpraktek
3). Sebagai justifikasi staffing
4). Efektif dan efisiensi dana
d. Dokumentasi tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah aktual dari klien.
Tujuan dokumentasi tindakan keperawatan :
1). Mengkomunikasikan / memberitahukan tindakan keperawatan dan rencana keperawatan selanjutnya kepada perawat yang lain.
2). Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan keperawatan yang perlu dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah klien.
3). Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung keperawatan dengan maksud mengenal masalah klien.
4). Sebagai dasar mengetahui efektifitas perencanaan jika diperlukan untuk merevisi perencanaan.
Jenis intervensi :
1). Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah tindakan yang langsung sesuai dengan keadaan pasien. Intervensi terapeutik meliputi tindakan keperawatan dan tindakan medis
2). Intervensi pemantapan / observasi
Observasi dan penilaian yang benar tentang kemajuan kondisi kesehatan pasien yang serta yang mempengaruhi hambatan-hambatan dalam kesehatan klien.
Dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa suatu tindakan dilakukan pada pasien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana dan siapa yang melakukan intervensi. Komponen dokumentasi intervensi keperawatan meliputi:
1). WHY : Alasan tindakan
2). WHAT : Penjelasan tentang apa yang dilakukan secara lengkap dan rinci
3). WHO : Siapa yang melaksanakan intervensi
4). WHEN : Waktu pelaksanaan
5). HOW : Tindakan dilakukan dengan prinsip alamiah dan rasional.


e. Dokumentasi evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan.Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi keparawatan jika perlu. Tujuan evaluasi keperawatan adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.
Tujuan dokumentasi evaluasi :
1). Merupakan faktor penentu terhadap keefektifan keputusan pencegahan, pengobatan dan pengobatan terhadap respon pasien akan masalah keperawatan
2). Menilai pencapaian tujuan keperawatan
3). Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi asuhan keperawatan
Komponen evaluasi :
1). Mencatat rumusan evaluasi
2). Merevisi / memodifikasi rencana keperawatan
3). Intervensi jika diperlukan
4). Mencatat secara berkesinambungan informasi tentang pasien
5). Pengkajian ulang
Tipe pernyataan evaluasi :
1). Evaluasi formatif
Pernyataan formatif langsung merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap respon pasien langsung setelah intervensi keperawatan
2). Evaluasi sumatif
Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi serta analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan dokumentasi keperawatan dilaksanakan mulai pada tanggal 28 Januari 2008 sampai dengan tanggal 16 Februari 2008. Pendokumentasian yang dilakukan meliputi:
a. Pengkajian
Format pengkajian Sources Oriented Record (SOR) dilakukan oleh PP dan didokumentasikan sesuai dengan kasus di Ruang Puri Anggrek Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya.
b. Diagnosa keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian, muncul masalah keperawatan. SAK yang sudah ada, disesuaikan dengan masalah keperawatan yang ada pada pasien. Pada SAK terdapat problem, intervensi dan evaluasi. Pada problem berisi tujuan dan kriteria hasil.
c. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan dari rencana tindakan keperawatan yang telah di tentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal. Kriteria :
1) Dilaksanakan sesuai rencana keperawatan
2) Mengamati keadaan bio-psiko-sosial-spiritual pasien.
3) Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien dan keluarga
4) Sesuai dengan waktu yang ditentukan. Prosedur keperawatan umum maupun khusus dilaksanakan sesuai dengan prosedur tetap yang telah di susun.
d. Evaluasi
Dilakukan secara periodik, sistematik dan terencana untuk menilai perkembangan pasien setelah tindakan keperawatan.
Kriteria :
1) Setiap tindakan keperawatan di evaluasi
2) Evaluasi hasil segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan selanjutnya.
3) Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan tingkah laku pasien.
4) Evaluasi dilakukan sesuai standar (tujuan yang ingin di capai dan standar praktek keperawatan).
E. Evaluasi
Kriteria:
1. Dokumentasi Asuhan Keperawatan dapat berjalan sesuai standar operasional yang telah ditetapkan dan sesuai perkembangan pasien.
2. Format dokumentasi keperawatan mudah diaplikasikan.
3. Sistem pendokumentasian mudah, jelas dan singkat.



FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : _______________Umur : _________________ RM No. : __________________
Informan : _________________

II. ALASAN MASUK
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual


Penolakan

Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : _____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________


4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran
_______________________ _______________ ______ ___________________
_______________________ _______________ ______ ___________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan ________________________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________
2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : ______________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : _______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Identitas : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Peran : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. Ideal diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Harga diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : _______________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat_______________________________________________
________________________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Masalah keperawatan: ___________________________________________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :_________________________________________________________________ ___




2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
lelaskan : ____________________________________________________________________________
Masalah Keperawan : _________________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : _________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________________
4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : _________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : _________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : _________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________

7. Persepsi


Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : _________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : _________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________

9. Isi Pikir


Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis


Waham


Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : ___________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : ___________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek


gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………


Tidur malam lama : …………………s/d…………………………


Kegiatan sebelum / sesudah tidur


6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak


8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak


Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak


9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak


Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________


VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih


Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar


Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________



X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik


Koping obat-obatan

Lainnya : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________________

Analisa Data


XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Terapi Medik : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________





Perawat,


(………………….)












PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN
LEMBAR DOKUMENTASI YANG MENGACU PADA MODEL PIE

1. Lembar dokumentasi asuhan keperawatan :
a. Pengisian nama, umur, jenis kelamin, dan tanggal, no register.
b. Tiap lembar data diisi problem intervensi dan evaluasi
2. Pada kolom problem ditambahkan data subyektif dan obyektif.
3. Pada kolom intervensi, intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah dengan intervensi dan no masalah klien yang relevan dicatat yang dibuat oleh PP.
4. Pada kolom evaluasi dicatat keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi yang diidentifikasi dengan tanda “E” ( Evaluasi ) dan no masalah, berisi 6 jam, shift jaga ( pagi, sore, malam ) dan paraf perawat.
5. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam ( setiap pergantian shift.


PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk
Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

III. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ".

2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka beri tanda " V " pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala - gejala sisa maka beri tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah ada kemajuan atau gejala - gejala bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada kotak " tidak berhasil ".


3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda " V " sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda " V " pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1,2,3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ".
Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.

5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) Yang pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak tidak.
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang
• Status dan posisi klien sebelum dirawat.
• Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
• Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.

c. Peran: Tanyakan,
• Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
• Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
• Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
• Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
• Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.2 a, b, c,d.
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Hubungan sosial
a, Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat. d Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:
• Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut.
• Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan:
• Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
• Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data



VI. Status Mental
Beri tanda " V " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi).
d. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya beri tanda " V " pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat Dikontrol klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti


g. berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
h. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
b. menyenangkan atau menyedihkan.
c. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
d. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
e. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
f. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. lnteraksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
d. dirinya.
e. Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
f. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
g. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Persepsi.
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data


8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalitnat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

9. lsi pikir.
Data didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/ diluar kemampuannya.
g. Waham.
• Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
• Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
• Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
• Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
• Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar
• Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
• siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
• Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara
a. Bingung . tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

11. Memori.
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.

13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/ pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

2. BAB/BAK,
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan pakaian.

5. lstirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat gigi.

6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Kegiatan di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Kegiatan di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum)
- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor pos dan bank).

VIII. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda "V" pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XI. Aspek Medik
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan pohon masalah
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN CATATAN KEPERAWATAN – PIE

1. Pengisian nama, no register, nomer kamar dan diagnosa medis
2. Pemilihan problem sesuai dengan masalah aktual pada pasien sesuai dengan SAKyang sudah tersedia
3. Pengisian B / D dilingkari pada pilihan yang sesuai dengan keadaan pasien dan apabila tidak ada pada pilihan maka ditulis pada tempat yang kosong
4. Tujuan sesuai dengan SAK
5. Kriteria hasil sesuai dengan SAK dan dapat ditambahkan sesuai keadaan pasien bila perlu.
6. Pengisian kolom intervensi dengan memberi tanda Ö pada poin intervensi yang dilakukan.
7. Pengisian waktu untuk intervensi pada tanda (tiap…………) disesuaikan dengan kondisi pasien dan tindakan keperawatan yang dilakukan.
8. Intervensi dapat ditambahkan bila perlu.
9. Pengisian kolom evaluasi dilakukan setiap akhir dinas (Pagi,Siang, Malam)
10. Kolom jam diisi berdasarkan waktu pelaksanaan evaluasi .
11. Kolom evaluasi diisi berdasarkan SOAP.
12. Kolom paraf diisi oleh perawat primer yang bertanggung jawab pada pasien saat itu.